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钒德电子开工人员防疫调查
籍贯(省)
    ____________
本人目前身体情况
状态正常
发热/咳嗽等不适
有症状在家自行隔离
有症状在医院隔离
疑似新肺炎病人
被确诊为新型冠状病毒肺炎病人
最近14天病源接触史
无病源接触史
曾入境湖北
接触过湖北的客人/亲友
接触过武汉的客人/亲友
接触过有以下症状的病人(发热、咳嗽、乏力、呼吸困难)
本人承诺秉持诚信原则填写资料,并遵守疫情防控要求,主动配合追踪管控事项,如有刻意隐瞒隐藏造成后果将承担相关法律责任
同意
是否离开当地(深圳)

钒德电子开工人员防疫调查

籍贯(省)
    ____________
本人目前身体情况
状态正常
发热/咳嗽等不适
有症状在家自行隔离
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被确诊为新型冠状病毒肺炎病人
最近14天病源接触史
无病源接触史
曾入境湖北
接触过湖北的客人/亲友
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接触过有以下症状的病人(发热、咳嗽、乏力、呼吸困难)
本人承诺秉持诚信原则填写资料,并遵守疫情防控要求,主动配合追踪管控事项,如有刻意隐瞒隐藏造成后果将承担相关法律责任
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