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女性性功能指数(FSFI)调查表

感谢你参与调查,你的真实填写对医学发展具有重大意义
Q1:姓名
________________________
Q2:住院号 (填空题 *必答)
________________________
Q3:您的年龄是? (单选题 *必答)
○ 18~24岁
○ 25~30岁
○ 31~40岁
○ 41~50岁
Q4:调查时间 (单选题 *必答)
○ A:术前
○ B:术后2周(取管)
○ C:术后4周(取管后2周)
Q5:1:近2周内,您感到有性欲望或对异性有性兴趣的频率如何?
A:总是有或几乎总是
B:大多数时候(超过一半的时间)
C:有时(大约一半的时间)
D:较少(不到一半的时间)
E:几乎没有或没有问题
Q6:2:近2周内,您怎样评价您的性欲望或性兴趣的等级(或水平)
A:非常高
B:高
C:中等
D:低
E:很低或没有问题
Q7:3:近2周内,在性行为或者性交时,您感受到性唤起“ 性兴奋”的频率如何?
A:没有性行为(0分)
B:总是能够或几乎总
C:大多数时候(超过一半的时间)
D:有时(大约一半的时间)
E:较少(不到一半的时间)
F:几乎没有或没有问题
Q8:4:近2周内,您在性行为或者性交时性唤起(性兴奋)的程度(或水平)如何?
A:没有性行为(0分)
B:非常高
C:高
D:中等
E:低
F:很低或几乎没有
Q9:5:近2周内,您在性行为或者性交时对性唤起(性兴奋)有足够的自信吗?
A:没有性行为(0分)
B:非常自信
C:高度自信
D:中度自信
E:低度自信
F:非常低或没有自信
Q10:6:近2周内,您在性行为或者性交时有多少次对性唤起(性兴奋)感到满意?
A:没有性行为(0分)
B:总是或几乎总是
C:大多数时候(超过一半的次数)
D:有时(大约一半的次数)
E:较少(不到一半的次数)
F:几乎没有或没有
Q11:7:近2周内,在性行为或性交时您经常感到阴道湿润吗?
A:没有性行为(0分)
B”总是或几乎总是
C:大多数时候(超过一半的次数)
D:有时(大约一半的次数)
E:较少(不到一半的次数)
F:几乎没有或没有
Q12:8:近2周内,您在过性行为或性交时阴道湿润的困难程度?
A:没有性行为(0分)
B:极度困难或根本不能
C:非常困难
D:困难
E:稍有困难
F:没有困难
Q13:9:近2周内,在性行为或性交过程中,有多少时候您觉得能够保持阴道润滑(湿润)一直到性活动结束?
A:没有性行为(0分)
B:总是或几乎总是能
C:大多数时候(超过一半的次数)
D:有时(大约一半的次数)
E:较少(不到一半的次数)
F:几乎没有或没有
Q14:10:近2周内,您维持阴道润滑(湿润)一直到性行为或性交结束的困难程度如何?
A:没有性行为(0分)
B:极度困难或根本不能
C:非常困难
D:困难
E:稍有困难
F:没有困难
Q15:11:近 2 周内,当您受到性刺激或性交时,达到性高潮的频率有多少?
A:没有性行为(0分)
B:总是或几乎总是能达到
C:大多数时候(超过一半的次数)
D:有时(大约一半的次数)
E:较少(不到一半的次数)
F:几乎不能或不能
Q16:12:近 2 周内,您在性刺激或性交时,达到性高潮的困难程度如何?
A:没有性活动(0分)
B:极度困难或根本不能
C:非常困难
D:困难
E:稍有困难
F:没有困难
Q17:13:近 2 周内,您对您在性行为或性交时达到性高潮的能力满意吗?
A:没有性行为(0分)
B:非常满意
C:比较满意
D:满意和不满各占一半
E:不满意
F:非常不满意
Q18:14:近2周内,在性生活过程中您与丈夫(或性伴侣)的感情亲密度满意程度怎么样?
A:没有性行为(0分)
B:非常满意
C:比较满意
D:满意和不满各占一半
E:不满意
F:非常不满意
Q19:15:近2周内,您对您和丈夫(或性伴侣)的性关系满意吗?
A:非常满意
B:比较满意
C:满意和不满各占一半
D:不满意
E:非常不满意
Q20:16:近2周内,您对性生活的整体满意度如何?
A:非常满意
B:比较满意
C:满意和不满各占一半
D:不满意
E:非常不满意
Q21:17:近 2 周内,在阴茎插入阴道时,有多少次您感到阴道不适或疼痛?
A:没有尝试性交(0分)
B:总是或几乎总是
C:大多数时候(超过一半的次数)
D;有时(大约一半的次数)
E:较少(不到一半的次数)
F:几乎没有或没有
Q22:18:近2周内,您在阴茎插入阴道后感觉阴道不适或疼痛的频率?
A:没有尝试性交(0分)
B:总是或几乎总是
C:大多数时候(超过一半的次数)
D:有时(大约一半的次数)
E:较少(不到一半的次数)
F:几乎没有或没有
Q23::19:近 2周内,您在阴道插入过程中或结束后感到阴道不舒服或疼痛的程度如何?
A:没有尝试性交(0分)
B:非常严重
C:比较严重
D:中度
E:低
F:非常低或没有
Q24:20:在过去2周,您是否经常有尿不尽感? (单选题 *必答)
○ A:没有(0分)
○ B:在5次中少于1次
○ C:少于半数
○ D:大约半数
○ E:多于半数
○ F:几乎每次
Q25:21、在过去2周,您两次排尿时间是否经常小于2小时? (单选题 *必答)
○ A:没有(0分)
○ B:在5次中少于1次
○ C:少于半数
○ D:大约半数
○ E:多于半数
○ F:几乎每次
Q26:22、在过去2周,您是否经常有间断性排尿 (单选题 *必答)
○ A:没有(0分)
○ B:在5次中少于1次
○ C:少于半数
○ D:大约半数
○ E:多于半数
○ F:几乎每次
Q27:23、在过去2周,您是否经常有憋尿困难? (单选题 *必答)
○ A:没有(0分)
○ B:在5次中少于1次
○ C:少于半数
○ D:大约半数
○ E:多于半数
○ F:几乎每次
Q28:24、在过去2周,您是否经常有尿线变细现象? (单选题 *必答)
○ A:没有(0分)
○ B:在5次中少于1次
○ C:少于半数
○ D:大约半数
○ E:多于半数
○ F:几乎每次
Q29:25、在过去2周,您是否经常需要用力及使劲才能开始排尿? (单选题 *必答)
○ A:没有(0分)
○ B:在5次中少于1次
○ C:少于半数
○ D:大约半数
○ E:多于半数
○ F:几乎每次
Q30:26、在过去2周,您从入睡到早期一般需要起来排尿几次? (单选题 *必答)
○ A:没有(0分)
○ B:1次
○ C:2次
○ D:3次
○ E:4次
○ F:5次或以上
Q31:27、如果在您的后半生始终伴有现在的排尿症状,您认为如何? (单选题 *必答)
○ A:高兴(0分)
○ B:满意
○ C:大致满意
○ D:还可以
○ E:不太满意
○ F:苦恼
○ G:很糟糕
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