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北京国际医疗中心健康评估
Q1:家族中是否有成员曾患有以下疾病?
糖尿病
心脏病
高血压
癌症
哮喘
结核病
风湿类疾病
精神病
其他
Q2:您是否经历过手术治疗?
是 手术部位与时间:
Q3:既往是否患有以下疾病?
无既往病史
糖尿病
心脏病
高血压
哮喘
结核病
风湿类疾病
其他
Q4:是否有过敏史?
无过敏史
食物 种类:
药物 种类:
Q5:除HCV药物治疗以外,是否正在持续使用某种药物?
是 药物名称:
Q6:是否吸烟?
是 平均 根/天
Q7:是否饮酒?
是 饮酒量:
Q8:是否接受过输血治疗?
是 治疗时间:
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