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北京广济中医医院胃食管反流病评估表

       欢迎您参加本次答题,您知道什么是胃食道反流病吗?此种疾病在我国人群中的发病率逐年攀升,已经成为严重影响生活质量的因素之一,甚至威胁生命。

       为了让您更好的了解自己的身体健康状况,为了让您更多的了解“胃食道反流病”,为了让您了解中医讲的后天之本脾胃如何影响人的情绪变化、睡眠、饮食等,我们特制作此表,用作胃食管反流病的初步筛查及医学常识普及,并为早发现、早治疗、早预防,提高诊断、治疗和预防水平提供临床依据,您的回答对此项调查至关重要。

       我们将对您的个人资料严格保密,希望得到您的配合和支持。再次感谢您能在百忙中参与我院的调查研究和医学科普工作。

 

Q1:姓名
    ____________
Q2:性别
Q3:手机号码
    ____________
Q4:身高(cm)
    ____________
Q5:体重(kg)
    ____________
Q6:腹围(cm)
    ____________
Q7:您喝酒吗?
每天都喝
几乎每天喝
经常喝
偶尔喝
不喝
Q8:您吸烟吗?
每天1包以上
每天11-20支
每天6-10支
每天5支以内
不吸
Q9:您吸烟多少年了?(不吸请填0)
    ____________
Q10:症状统计(请您回忆过去4周中的情况,并在下面表格中相对应的数字选项上画”√“)
Q11:矩阵单选题
从未有过0分 1周1天1分 1周1天2分 1周2-3天3分 1周4-5天4分 几乎每天有5分
☆ 烧 心
☆ 反酸(反流)
☆上腹闷胀不适感
☆ 口中酸/苦
胸痛/背痛
饭后反食
吞咽困难
Q12:如果您前四项积分≥8分,或总积分≥21分,提示GERD诊断,您需要进一步诊断及治疗。
Q13:呼吸道症状:
从未有过0分 1周1天1分 1周1天2分 1周2-3天3分 1周4-5天4分 几乎每天有5分
☆ 刺激性咳嗽
☆ 咳痰
喘息
憋气/胸闷
喉部发紧(呼吸困难)
夜间憋醒
Q14:如果您的积分≥6分,提示您的症状可能为GERD的食管外症状表现。
Q15:耳、鼻、咽喉等症状
从未有过0分 1周1天1分 1周1天2分 1周2-3天3分 1周4-5天4分 几乎每天有5分
耳痛、耳痒
耳 鸣
鼻流清涕/脓涕
鼻 塞
鼻滴倒流
打喷嚏
睡眠打鼾
咽喉发痒
☆ 咽喉烧灼感
☆ 咽部异物感
声音嘶哑
眼干、眼胀
易流眼泪
口腔烧灼感
口腔溃疡
Q16:上述各症状均有可能为GERD所引起,请结合以上消化道及呼吸道症状评分。
Q17:您是否因为以上任意一项或几项症状向医生寻求帮助?
Q18:您想询问的问题有什么?
    ____________
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