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胃食管反流病自测量表
    根据过去7天以上的症状表现,对照下面的自测量表,可初步了解您是否存在胃食管反流,以及了解您对该病识别、预防和治疗的认识程度。从而提高您对自身健康的维护能力。
                                                第二炮兵总医院
                                                胃食管反流病研究中心 
Q1:您通过何种途径了解胃食管反流病?
从未听说过胃食管反流病
网络
电视
书刊报纸
医师
其他人告知
Q2:性别
Q3:年龄
18岁以下
18-40岁
40-60岁
60岁以上
Q4:学历
高中及以下
大专
本科
硕士
博士
Q5:职业
医务人员
非医务人员
Q6:平均一周当中以下症状出现的频率:(0天=★;1天=★★;2-3天=★★★;4-7天=★★★★)
您胸骨后或心窝部出现烧灼感(烧心)的频率 ★ ★ ★ ★
您胸骨后或心窝部出现疼痛的频率 ★ ★ ★ ★
您感觉到胃内的食物或液体上反到喉咙或口腔的频率 ★ ★ ★ ★
您感到咽喉部异物感或烧灼感的频率 ★ ★ ★ ★
您咳嗽或咳痰的频率 ★ ★ ★ ★
您胸闷、气短或喘息的频率 ★ ★ ★ ★
Q7:平均一周当中以下情况出现的频率:(0天=★;1天=★★;2-3天=★★★;4-7天=★★★★)
您由于烧心、胸痛和/反流而影响夜间睡眠的频率 ★ ★ ★ ★
需服用奥美拉唑、埃索美拉唑、或雷贝拉唑等抑酸药来缓解症状 ★ ★ ★ ★
需额外服用其他抗反流药物如铝镁加混悬液、达喜和/铝碳酸镁等 ★ ★ ★ ★
Q8:您是否了解胃食管反流病还可以引起或加重慢性咳嗽和/哮喘?
Q9:您是否了解胃食管反流病的预防及诊治方法?
Q10:您是否了解胃食管反流病可以通过微创手术治疗?
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