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甲状腺疾病健康管理服务调研问卷
为加强中国甲状腺疾病随访管理水平,提高随访质量,更好的为甲状腺病人提供甲状腺疾病管理服务,“中国甲状腺疾病专业委员会术后随访项目四川工作站”现征集患者参与本次调查问卷。 问卷所需时间1分钟,您所提供的宝贵意见十分重要,恳请您能在百忙之中拨冗填写。 本研究采用实名方式填答,所有数据仅用于本次调查研究,绝不做个人资料的披露,请您安心填写。为感谢每位参与者的积极参与,每人可领取10元红包(限每人参与一次,答题完成后自动领取)。
Q1:您的真实姓名
    ____________
Q2:性别
Q3:手机号码
    ____________
Q4:确诊医院名称
    ____________
Q5:您已确诊的甲状腺疾病类型?
a.甲状腺结节(良性)
b.甲状腺肿瘤(恶性)
c.甲状腺炎症(亚急性、桥本氏甲状腺炎等)
d.单纯甲状腺肿大
e.其他类(甲亢、甲减等)
Q6:您的年龄?
a.20岁以下
b.20-29岁
c.30-39岁
d.40-49岁
e.50-59岁
f.60岁以上
Q7:您病症的确诊时间?
a.3个月内
b.3-6个月
c.6-12个月
d.1-3年
e.3-5年
f.5年以上
Q8:您的家庭平均年收入?
a.10万以下
b.10-20万
c.20-40万
d.40-60万
e.60-80
f.80-100万
g.100万以上
Q9:您对疾病知识了解常用的四个途径是?
a.百度搜索
b.医院门诊
c.电视节目
d.相关论坛
e.患者群
f.病友交流
g.专业书籍
h. 专家讲座
i.相关微信公众号
Q10:如由华西医院医生在医院外的场地为您提供付费咨询服务(如名医工作室/私人诊所),您会购买吗?
a.会购买
b.看情况
c.不考虑
Q11:华西医生的咨询服务,更愿意选择哪种方式?
a.网络或电话咨询
b.面对面咨询
c.要根据情况确定
d.不感兴趣
Q12:面对面咨询正高级教授或科室主任(如华西医院的朱精强、李志辉等),您认可的定价是? (拟定10分钟/次)?
a. 800-999元/次
b. 1000-1399元/次
c. 1400-1799元/次
d. 以上价格都太高
e. 不感兴趣
Q13:面对面咨询副高教授或副主任或带组医生(如华西医院的魏涛等),您认可的定价是?(拟定10分钟/次)?
a. 500-699元/次
b. 700-899元/次
c. 900-1099元/次
d.以上价格都太高
e.不感兴趣
Q14:面对面咨询主治或副主治医生(如华西医院的龚艳萍等),您认可的定价是?(拟定10分钟/次)?
a. 200-299元/次
b. 300-399元/次
c. 400-599元/次
d.以上价格都太高
e.不感兴趣
Q15:由副教授/副主任提供的网络或电话咨询服务(如华西医院的魏涛等),您认可的定价是?
a. 120-150元/次
b. 150-180元/次
c. 180-220元/次
d.以上价格都太高
e.不感兴趣
Q16:由主治或副主治医生提供的网络或电话咨询服务(如华西医院的龚艳萍等),您认可的定价是?
a. 80-100元/次
b. 100-120元/次
c. 120-150元/次
d.以上价格都太高
e.不感兴趣
Q17:在您到医院复查时,如由我们为您提供开单、挂号、预约B超、取报告等便捷复查服务,(您只需在检查的当天到医院接受检查,其余工作均由我们代劳) 您认可的定价是?
a. 180-200元/次
b. 200-260元/次
c. 260-320元/次
d.以上价格都太高
e.不感兴趣
Q18:由专家现场为您提供甲状腺疾病康复科普讲座,每场时间约90分钟,您认可的定价是?
a. 60-100元/场
b. 100-150元/场
c. 150-200元/场
d.以上价格都太高
e.不感兴趣
Q19:由多位专家主讲的甲状腺疾病康复特训班(共16-24课时),您认可的定价是?
a. 1600-2400元/次
b. 2400-3200元/次
c. 以上价格都太高
d. 不感兴趣
Q20:以下增值服务项目您最感兴趣的四项是?
a.复查提醒的线上推送
b.单次复查评估报告
c.专家现场科普讲座
d.定制化食谱
e.高端医患主题沙龙
f.针对不同病症提供的营养补充品
g.私人年度动态评估报告、
h.针对直系亲属甲状腺肿瘤患病风险的评测计划
i.术后训练视频指导及每日提醒的嗓音康复训练
j.心理咨询
k.协助联系手术绿色通道。
l.协助联系细针穿刺绿色通道。
m. 定制式健康管理计划
Q21:除了以上服务,您还需要什么服务,请列举
    ____________
Q22:如果有一种专门针对甲状腺病人的天然医疗级矿泉水,长期饮用能降低优甲乐药源伤害,您能接受的最高定价是多少钱一瓶?
a.6元
b.8元
c.10元
d.12元
e.以上价格都太高
f.不感兴趣
Q23:感谢您参与此次线上调研,为了跟患者进行更深度的沟通,拟举办线下座谈会,获邀参与受访者可获得100元礼金,请问您愿意参加吗?
a.愿意
b.不愿意
c.时间不合适
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