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家庭医生市场需求问卷调查
亲爱的女士、先生:您好!我们正在进行一项关于糖尿病患者家庭医生市场需求的调查,想邀请您用几分钟时间帮忙填写这份问卷。本问卷实行匿名制,所有数据只用于统计分析,请您按自己的实际情况填写,非常感谢!
Q1:您的性别
Q2:您的年龄
20岁以下
20-40岁
41-60岁
60岁以上
Q3:家庭中存在糖尿病人群数量
0
1
2-3
3位以上
Q4:您或您家人现在有以下困恼吗?
糖尿病
糖尿病合并并发症
其他慢性疾病
Q5:家庭月收入
10000元以下
10000-20000元
20000-30000元
30000元以上
都不能接受
Q6:您是否了解过家庭医生
没听说过,完全不了解
听说过,但具体不是很了解
一般了解,知道其大体的服务内容
非常了解,各项服务内容很清楚
Q7:您知道以下哪些家庭医生服务内容(多选)
以人为中心,以家庭为单位,一对一个性化照看式贴心家庭健康管理服务
建立个人健康档案
根据需求提供上门治疗服务
提供方便、价廉的医药服务
优先医疗服务(对需要到医院的家庭患者提供转诊及就医指导服务)
专属体检
都不知道
Q8:你是否愿意尝试家庭医生服务
愿意
不愿意
无所谓
Q9:吸引您签订家庭医生的主要原因
得到专业的医疗服务
小问题不用去医院,家庭医生就能解决
与家庭医生建立相对长久的服务关系
保障全家人的家庭健康
有身份感
Q10:如果签约家庭医生,您主要考虑医生的哪些因素(多选)
技术水平
服务态度
年龄
性别
Q11:你希望以怎样的方式预约家庭医生进行就诊
电话预约
网络预约
无所谓
Q12:您能接受每年最高签约费用为
10000元以下
10000-30000元
30000-50000元
50000元以上
Q13:关于家庭医生您最担心的问题是(多选)
医疗费用高
医疗水平低
服务态度差
就诊不及时
设备条件差
服务内容少
Q14:您是否希望通过家庭医生安排您的就诊途径和医院?
Q15:您希望家庭医生多久上门服务一次?
每星期
每半个月
每个月
按需要
Q16:您想象中的家庭医生能为您提供哪些服务?解决哪些问题?(问答)
    ____________
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